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    Informationen über Schmerzerkrankungen


SUDECK SYNDROM
(Sudeck-Syndrom, Sudecksyndrom)

Manche Autoren Schreiben den Begriff "Sudeck Syndrom" mit Bindestrich (Sudeck-Syndrom) und andere (wenige) auch zusammen (Sudecksyndrom).

Der Begriff
Die Kran kheit wurde nach dem Hamburger Chirurgen Paul Sudeck (1866-1945) benannt, der sie um 1900 erstmalig beschrieben hat und unter einem Syndrom versteht man ein stets mit etwa den gleichen Krankheitszeichen einhergehendes Krankheitsbild, meist unbekannter oder vieldeutiger Ursache.

Die Häufigkeit
In der Literatur wird das Risiko, ein Sudeck Syndrom zu erleiden auf 0,05% bis 5% geschätzt. Betroffen sind überwiegend Erwachsene, überwiegend das weibliche Geschlecht zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.
Nach einer anderer Quelle tritt das Sudecksyndrom (gebräuchlicher und bekannter ist die Bezeichnung Mor b us Sudeck, neuerdings als kom plexes reg ionales Schmerzsynd rom Typ I bezeichnet) etwa 5000-10000 mal/Jahr auf, also relativ selten. Dies hat zur Folge, daß nicht wenige Ärzte diese gravierende Schmerzerkrankung kaum oder nicht kennen bzw. je gesehen haben.

Nicht so in den Bad Mergentheimer Schmerzkliniken: Im Jahr 2007 wurden mehr als 100 (!) Patienten mir dieser Schmerzerkrankung stationär behandelt, Tendenz deutlich steigend, entsprechend groß ist die Therapierfahrung.

Das Syndrom
Beim Sudeck-Syndrom handelt es sich um reaktive, neurovaskulär (= Nerven - und Gefäßsystem betreffend) bedingte, meist in 3 Stadien ablaufende Weichteil - und Knochen veränderungen rumpfferner Gliedmaßen -Abschnitte als Verletzungsfolge (v.a. nach Knochen brüchen), aber auch nach Entzündungen oder Nervenschädigungen. Es liegt eine Algodystrophie (= schmerz hafte Organstörung) in ausgeprägter Form vor. Die Pathogenese (= Entwicklung einer Syndrom) ist auch heute noch unbekannt. Besonders gravierend ist dieses Syndrom im Bereich der Hand, weil sie dort häufig zur Invalidität führt. Im Bereich der unteren Extremität tritt die Sudeck`sche Dyst rophie bevorzugt im Bereich des Fuß es, seltener der Hüfte oder des Knie s auf.

Ausgeprägtes Sudeck-Syndrom der rechten Hand (1. Stadium):

Die Symptome (= Krankheitszeichen)
Die Patienten klagen über einen diffusen, heftigen Brennschmerz, ähnlich wie bei einer Kausalgie (= Schmerzen nach Nervenverletzung). Häufig besteht eine Hyperästhesie (= gesteigerte Empfindlichkeit) bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert (siehe Abbildung). Häufig bemerken die Patienten eine erhöhte Schweißneigung im betroffenen Körperbereich. Beteiligte Gelenk e versteifen oft und führen so zu einer Behinderung. 

Die drei klassischen (zunehmend sehen wir aber auch Abweichungen) Stadien:

1.    Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen Schmerzen, auch in Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert sowie überwärmt.

2.    Dystrophisches (= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen einzelner Körperteile betreffendes) Stadium
Das Gewebe at rophiert (= schwindet, bildet sich zurück) und die Schwellung geht zurück. Schmerzen lassen nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.

3.    Stadium der At rophie
Knochen und Weichteile sind at rophiert (= haben sich zurückgebildet), auch die Muskeln, beteiligte Gelenk kapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche Bewegung seinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knoc h en sind entkalkt (seitenvergleichendes Röntgenbild!).

Diagnostik bei einem Sudeck Syndrom:

1. Typische Vorgeschichte (meist (aber nicht zwingend) nach einer Verletzung oder auch nach einer Operation)
2. Körperliche Untersuchung - Inspektion (= Betrachtung des Patienten zur Feststellung des körperlichen Zustandes und eventueller krankhafter äußerer Veränderungen) und Palpation (= Tastuntersuchung der Körperoberfläche zur Beurteilung von Konsistenz, Elastizität, Beweglichkeit, Schmerz empfindlichkeit usw.)
3. Röntgenuntersuchung - Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochen masse). Nahezu zwingend ist der direkte Vergleich mit der gesunden Seite.

Behandlung beim Sudeck-Syndrom:

Vorweg sei klipp und klar gesagt, die Sudeck-Syndrom ist eine (schwerwiegende) Schmerzkran kheit und kann deshalb optimal nur von einem erfahrenen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" bzw. in einer schmerztherapeutisch anerkannten Klinik behandelt werden. Meist kommt man aber um die weiter unten beschriebenen, kontinuierlichen Nervenblockade techniken nicht herum, was aber nur stationär in einer Schmerzklinik mit entsprechender Erfahrung möglich ist, z.B. in Bad Mer gentheim.

1) Systemisch (= den Gesamtorganismus betreffende) medikamentöse Behandlung:

• Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung (z.B. Knochentzündung) ausgeschlossen werden.
• Trizyklische Antidepressiva (= Mittel gegen die Depression, u.a. aber auch bei Schmerzen hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerzlindernd, in dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/ Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks) Re-uptake (= Wiederaufnahme) hemmen und somit der Schmerz entstehung entgegenwirken. 
  Empfehlung: Amitriptylin und Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
• Beim Sudeck-Syndrom können auch Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei diesen Schmerzen hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin oder Pregabalin. Die Aufdosierung kann rasch erfolgen, je nach Toleranz).
• Die generelle Empfehlung direkter Analgetika (= Schmerzmittel) ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetika austestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rückenmark) wirkende Schmerzmittel nicht herum.
• Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll beim Sudeck-Syndrom günstig sein, die Studienlage hierzu ist aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können. 
• Schließlich wäre noch Phenoxybenzamin zu nennen (Thoden 1987), wir haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.

Teilweise wird darüber hinaus die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen (z.B. Varenna M, et al 2000). Medikamente aus dieser Gruppe werden u.a. auch zur Behandlung der Osteoporose verwendet. Aber: Die amerikanische Arzneimittelagentur FDA erinnert in einem Warnhinweis Ärzte daran, dass es unter der Therapie mit Bisphosphonaten zu schweren Schmerzen im Bewegungsapparat kommen kann. Die europäische Arzneimittelagentur EMEA überarbeitet derzeit die Sicherheitshinweise einmal zu den kardiovaskulären Risiken von Bisphosphonaten und dann zur Gefahr von Kiefernekrosen. http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=30986 (Jan. 2008)
Bereits 2004 wurde die Wirkung von Bisphosphonate bei C RPS I untersucht (Ruhr-Universität Bochum): Es zeigte sich weder eine Reduktion des Dauerschmerzes noch eine Verminderung der Schmerzattacken hinsichtlich Anzahl, Dauer und Intensität...... Die Schmerzreduktionen durch Bisphosphonate bei C RPS I-Patienten in anderen Studien könnten durch die im Frühstadium der Erkran kung wahrscheinlich häufig auftretenden Spontanremissionen zurückzuführen sein. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=974924059&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=974924059.pdf

2) Lokale (= örtliche) medikamentöse Therapie bei Sudecksyndrom:

• (Hauptsächlich im akuten Stadium) fettige DMSO (Dimethylsulfoxid) - Creme bzw. Gel, 4 mal /Tag aufgetragen (Zuurmond WW, 1996).

3) Therapeutische Lokalanästhesie

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) führt beim Sudecksyndrom zu beachtlichen Erfolgen. 
Für den Bereich der Arme haben sich engmaschig wiederholte Stellatumblockade n (= Betäubung des Ganglion stellatum, eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt ((auch als GLOA (= mit einem Opium-ähnlichen Medikament), Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt)), optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter*. 
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nerven geflecht des Arm es reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerz bereich optimiert wird.

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüfte) kommen bei dieser Schmerzkrankheit ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:

• Hüfte: Kontinuierliche Blockade des Plexus lumbalis mittels N. femoralis-Katheter**

• Oberschenkel, Knie: Kontinuierliche Blockade des N. femoralis** (periphere Variante)

• Unterschenkel (hinten und außen) sowie Füße: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus**

Auch die Nerven femoralis und ischiadicus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche epidurale Blockade (= rückenmarknahe Betäubung) mit Katheter** an.
Das Sudeck-Syndrom erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 2 bis 3 Wochen). 
Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei dieser Kran kheit sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). -  Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy synd rom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim komplexen reg ionalen Schm erzsyndrom (Symp athische Reflexdyst roph ie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm 

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain 2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Pulskontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 1-2 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (=  das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko. 

4) Andere, zusätzliche Maßnahmen zur Therapie bei Sudeck-Syndrom:

• Akupunktur (Schmerzakupunktur) 
• Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich bei dieser Kran kheit die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991). 
• Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.
• Ganz wichtig sind beim Sudeck-Syndrom therapiebegleitend intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen (auch Lymph drainagen) und eine funktionelle Ergotherapie. Die krankengymnastische Übungsbehandlungen dürfen aber nicht schmerzhaft sein, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die Krankengymnastik, wenn durch die eben beschriebene Blockadebehandlung die Schmerz reizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.
• Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson aber auch ein Schmerzbewältigungstraining sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Neuerdings führen wir beim Sudeck-Syndrom im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).

Bestehen chronische Schmerzen längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen sind rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlungen kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen, hilfreich ist auch ein psychologisches Schmerzbewältigungstraining.

Erläuterungen:

*   Die neue Bezeichnung der International Association for the Study of Pain lautet: C RPS Typ I = Complex Regional Pain Synd rome (Reflex Sympathetic Dystrophy Synd rome)

** Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Nerven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig beim Sudeck-Syndrom) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerz gedächtnis löschen, auch bei Schmerzen aufgrund eines Sudeck Syndrom`s.

Die invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

Haftungshinweis:
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Aktualisiert: >30.01.2008</> kusB
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<strong>Sudeck-Syndrom</strong>, <strong>Sudecksyndrom</strong> http://www.sudeck-syndrom.eu